آلودگي انسان با ويروس آنفلوانزاي طيور (H5N1)
همه گيري بي سابقه ي آنفولانزاي طيور كه بيماريزايي بسيار شديدي دارد ، از سد گونه هاي مختلف در آسيا عبور كرده ، باعث مرگ و مير بسياري از انسانها شده است و خطر پاندميك ( جهاني) شدن بيماري رو به افزايش است .
اين مقاله ، آينده ي بروز بيماري انفلونزاي طيور در انسان را به طور خلاصه شرح مي دهد و بر توصيه هاي بهداشتي جهت جلوگيري و مديريت باليني مطرح شده در بخشي از بيانيه نشست سازمان بهداشت جهاني د رخصوص مديريت تحقيقات ، راجع به موارد بيماري آنفلونزاي (A/H5) در انسان – كه از دهم تا دوازدهم ماه سال 2005 در هانوي (Hanoi) برگزار شده بود – اشاره دارد .
مقدمه
وقوع انساني بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) د رجنوب شرقي آسيا به موازات شيوع گسترده آنفولانزاي طيور (H5N1) بوده است ، با اينكه همه گيري در پرندگان ، در سال 2004 ، 2005 به ندرت باعث وقوع بيماري در انسان ها گرديد .
تعداد زيادي ا زموارد در ويتنام رخ داد ، به ويژه در حين سومين موج در حال پيشرفت بروز بيماري ، نخستين مرگ ومير اخير دراندونزي گزارش شد .
تكرار بروز آلودگي در انسان ، مشخص نشده ، نيازمند مطالعات فوري سرم شناسي است . وسعت انتشار جغرافيايي بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) در شيوع اخير اين بيماري در كشور هاي قزاقستان ، مغولستان و روسيه نشان مي دهد كه جمعيت زيادي از مردم در خطر ابتلا قرار دارند .
انتقال:
آنفلونزاي انساني توسط استنشاق ذرات و قطرات عفوني د راثر تماس مستقيم و احتمالاً تماس غير مستقيم ، به صورت القاي خود به خودي در دستگاه تنفس فوقاني يا موكوس ملتحمه ، انتقال مي يابد. راههاي اصلي و موثر انتقال اين بيماري هنوز به طور كامل مشخص نشده است .
براي بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) شواهد ، شامل انتقال از پرنده به انسان ، محيط به انسان به طور كامل محدودتر و ناپايدار از انسان به انسان مي باشد .
انتقال از حيوان به انسان :
در سال 1997 ، وقوع بيماري د رانسان را مربوط به تماس آنها با پرندگان زنده در زمان يك هفته پيش از شروع و وقوع بيماري دانستند ، ضمن اينكه هيچ خطر قابل توجهي در رابطه با خوردن يا آماده سازي محصولات پرندگان يا برخورد با افراد مبتلا به آنفلوانزاي طيور (H5N1) مشاهده نشد .
برخورد با پرندگان بيمار و كشتن آنها باعث مثبت شدن سرم از نظر بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) شده است . اخيراً بيشتر بيماران داراي سابقه ي برخورد مستقيم با پرندگان مي باشند ، با اينكه آنها درگير كشتار انبوه پرندگان نيز نبودند .
جمع آوري و آماده سازي پرندگان بيمار ، جابه جايي خروس هاي جنگي ، بازي با پرندگان به ويژه اردك ها ي آلوده بدون علامت و مصرف خون و يا گوشت نپخته اردك ها ، همگي د رانتقال بيماري فوق دخيلند . انتقال د رگربه سانان ( مصرف جوجه هاي آلوده ي خام توسط ببرها و گربه ي وحشي د رباغ وحش تايلند) وگربه هاي اهلي ، تحت شرايط آزمايشگاهي صورت پذيرفته است . انتقال بين گربه سانان تحت برخي از شرايط مشاهده شده است .
ممكن است شروع برخي از موارد آلودگي ، ناشي از تلقيح ويروس به حلق و يا دستگاه معدي – روده اي باشد .
انتقال از انسان به انسان :
انتقال بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) از انسان به انسان د رچندين گروه خانوادگي و در يك مورد ، ظاهراً انتقال ا زبچه به مادر نشان داده شده است .
اين بدان معني است كه تماس بدون حفاظ ، از راههاي انتقال محسوب مي شود .
تاكنون مواردي ا زانتقال انسان به انسان توسط ذرات ريز معلق مشاهده نشده است . در سال 1997 ظاهراًدر برخوردهاي احتماعي ، انتقال از انسان به انسان صورت نگرفته و مطالعات سرم شناسي د ر رابطه با مراقبت از سلامتي كارگران نشان داد كه انتقال بدين صورت موثر نمي باشد .
بر اساس تحقيقات سزم شناسي در ويتنام و تايلند در تماس هاي مختلف شواهدي دال بر بروز بيماري بدون علامت مشاهده نشد ه است .
بر اساس يافته هاي فوق ، بيان مي شود كه امكان دارد سويه ي ويروس محلي در بدن انسان سازش يافته باشد . با اين حال ، تحقيقات همه گيري شناسي و ويروس شناسي دقيقي جهت اثبات اين يافته هاي مورد نياز است .
امروزه خطر انتقال بيماري در كاركنان مراكز بهداشتي كاهش يافته است ، حتي در صورتي كه از ابزارهاي مناسب جداسازي بيماران نيز استفاده نشود .
البته يك مورد حاد در برخورد يك پرستار با بيمار آلوده د رويتنام گزارش شده است .
انتقال از محيط به انسان
مطالعات راجع به آنفلونزاي طيور (H5N1) در محيط ، امكان انتقال بيماري ، از راهها و روش هاي ديگر را نشان مي دهد .
بلع آب آلوده در حين شنا و تلقيح به مجراي بيني و ملتحمه در اثر تماس مستقيم در آب از روشهاي بالقوه ديگر مي باشند ، همچنين احتمال انتقال از طريق دست هاي آلوده و متعاقب آن تلقيح ويروس به خود نيز مطرح است .
از ديگر عوامل خطر سازي موجود استفاده از مدفوع اصلاح نشده ي طيور به عنوان كود مي باشد .
ويژگي هاي باليني :
طيف نشانه هاي با ليني آنفلونزاي طيور(H5N1) در انسان بر اساس شرح بيماران بستري در بيمارستان مي باشد . دوره ي بيماري ملايم ، آلودگي تحت باليني و بيماري غير تيپيك (مانند انسفالوپاتي و تورم معدي _روده اي )هنوز مشخص نشده است .اما گزارش موارد مختلف بيماري ، وقوع هر كدام از اين ها را نشان مي دهد . اكثر بيماران د رگذشته نوجوانان و يا بزرگسالان سالمي بوده اند .
دوره ي كمون:
دوره ي كمون بيماري آنفلونزاي طيور(H5N1) نسبت به ساير آنفلونزاي انساني طولاني تر است . در سال 1997 بيشتر موارد رخداد بيماري ، پس از گذشت 2 تا 4 روز پس از وقوع برخورد ، مشاهده شدند .
گزارشهاي اخير نيز نيز همين فاصله زماني را ، اما با دوره اي بيش از 8 روز ، نشان مي دهد.
فاصله ي زماني مربوطه ، د ريك بيمار تا بيمار ديگر از گروههاي خانوادگي مختلف محدود به 2 تا 5 روز بوده است كه امكان دارد مربوط به برخورد با حيوانات آلوده و يا منبع محيطي غير قابل تشخيص بوده باشد .
نشانه ها ي اوليه :
بيشتر بيماران داراي نشانه اوليه تب بالا به طور معمول دماي بالاتر از 38 درجه سانتي گراد ) و حالات بيماري مشابه با آنفلونزا به همراه نشانه هاي تنفسي كم مي باشند .
نشانه هاي درگيري قسمت فوقاني دستگاه تنفس تنها گاهي از اوقات وجود دارد .
بر خلاف بيماران آلوده به ويروس آنفلونزاي طيور گروهH7 بيمارن مبتلا به آنفلونزاي طيور H5N1 به ندرت دچار آلودگي و درگيري ملتحمه مي گردند .
اسهال ، استفراغ ، درد شكم ، درد قفسه سينه و خونريزي از بيني و لثه ها در مراحل اوليه بيماري ، در برخي از بيماران مشاهده شده است .
اسهال آبكي بدون حضور خون يا خضور تغييرات ناشي از تورم به طور معمول بيش از آنفلونزاي ناشي از تورم به طور معمول بيش از آنفلونزاي ناشي از ويروس انساني مشاهده مي شود و ممكن است تظاهرات علايم تنفسي اوليه را به مدت بيش از يك هفته جلو بيندازد . يك مورد گزارش ، مربوط به 2 بيمار كه داراي انسفالوپاتي و اسهال ، بدون حضور نشانه هاي تنفسي بوده اند ، شرح داده شده است .
نشانه هاي باليني :
حضور نشانه هاي تنفسي كم و ملايم ، به سرعت در روند بيماري مشاهده ميشود و معمولاً بروز پيدا مي كند . در اين روند ، تنگي نفس ، معمولاً 5 روز ( از 1 تا 16 روز ) پس از شروع بيماري گسترش مي يابد . اشكال در تنفس ، افزايش تعداد تنفس ، معمول مي باشد .
خلط سينه كه در برخي مواقع با خون همراه است ، مشاهده مي شود (تغيير پذير است و هميشه وجود ندارد ) . تقريباً تمام بيماران عوارض باليني پنو موني ، تغييرات راديوگرافي شامل تراوشات چند كانوني ، منتشر و يا تكه تكه و تراوشات بينا بيني با قوام تكه تكه و يا لوبولي مي باشند . در يك مطالعه ، راديوگرافي غير عادي در حد فاصل روز هفتم ( از 3 تا 17 روز ) پس از شروع تب مشاهده شد .
در شهر هوشي مين در كشور ويتنام ، در بيماران مبتلا ، غير عادي تراكم چند كانوني كه كمتر از 2 ناحيه از ريه را درگير كرده بود مشاهده شد .
تراوش جنب معمول نيست .
اطلاعات محدود باكتري شناسي نشان ميدهد كه اين روند ابتدا به صورت پنوموني اوليه ويروسي است و در طول مدت بستري در بيمارستان معمولاً بدون حضور آلودگي باكتريايي مي باشد .
پيشرفت ناراحتي هاي تنفسي با انتشار2 طرفي ، تراوشات و تظاهرات سندرم حاد ناراحتي تنفسي (ARDS) همراه مي باشد .
در تايلند ، متوسط زمان شروع بيماري تا بروز حالت ARDS ، 6 روز ( 4 تا 13 روز) مي باشد .نارسايي در چندين عضو از بدن به همراه نشانه هاي ناراحتي كليوي و گاهي اوقات مشكلات قلبي شامل اتساع قلبي و تاكي آرتيمي بالاي بطني ، معمول مي باشد .
ساير عوارض و نشانه ها، شامل پنوموني به همراه اشكال در تهيه هوا، خونريزي ريوي ، پنوموتوراكس ، پن سيتوپني ، سندرم ((ريز)) (Rryes) و سندرم عفوني بدون هيچ مدركي مبني بر حضور باكتري در خون مي باشد .
مرگ و مير :
ميزان مرگ و ميردر ميان بيماران بستري در بيمارستان بسيار بالا است . اما در مجموع ، ميزان مرگ و مير پايين است .
برعكس سال 1997 كه بيشتر مرگ و ميرها ، در بيماران بالاي 13 سال رخ داد ، آنفلونزاي طيور (H5N1) كه اخيراً شايع شده در بيشتر موارد ، باعث مرگ و مير نوزادان و كودكان شده است .
ميزان تلفات موارد بيماري فوق در تايلند 89 درصد بود كه مربوط به كودكان كوچكتر از 15 سال مي باشد . به طور ميانگين 9 تا 10 روز (6 تا 30 روز ) پس از شروع بيماري ، مرگ حادث مي شود و بيشتر بيماران با نارسايي شديد تنفسي از بين مي روند .
يافته هاي آزمايشگاهي :
يافته هاي آزمايشگاهي معمول شامل لكوپني ، به ويژه لمفوپني ، ترومبوسيتوپني كم تا متوسط افزايش خفيف تا متوسط ميزان آنزيم آمينوترانسفراز مي باشد .
افزايش قند خون آشكار بوده ( احتمالاً مربوط به استفاده از كورتيكو استروييدها مي باشد ) ، همچنين افزايش ميزان كراتينين نيز مشاهده مي شود .
خطر مرگ و مير پس از ابتلا به بيماري با كاهش گلبولهاي سفيد ، پلاكت ها و به ويژه تعداد لمفوسيت ها افزايش مي يابد .
تشخيص ويروس شناسي :
تشخيص پس از مرگ در اثر بيماري آنفلوانزاي طيور (H5N1) با جداسازي ويروس يا توسط روش جدا سازي RNA مربوط به H5 و يا هر 2 روش تاييد مي شود . بر خلاف آنفلونزاي انساني نوع A در آنفلونزاي طيور نوع A (H5N1) امكان جداسازي مكرر ميزان قابل توجه ويروس و RNA ويروسي از حلق ، بيش از نمونه هاي جدا شده از بيني مي باشد .
در ويتنام زمان شروع بيماري تا جدا سازي RNA ويروسي از نمونه هاي سو آب گرفته شده از حلق ، از 2 تا 15 روز مي باشد . (ميانگين 5/5 روز) و ميزان ويروس در سو آب حلقي ، 4 تا 8 روز پس از شروع بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) 15 برابر بيش از ميزان ويروس جدا شده از بيماران مبتلا به ويروس أنفلونزاي H3N2 يا H1N1 مي باشد .
تحقيقات جديد در هنگ كنگ نشان مي دهد كه ميزان ويروس كمتري در نمونه هاي حلقي – بيني وجود دارد . در تشخيص بيماري أنفلونزاي طيور (H5N1) آزمايش Repid Antigen نسبت به روش RT-PCR از حساسيت كمتري برخوردار است .
در تايلند ، از 11 مورد بيماري كه داراي كشت مثبت ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) بودند و 4 تا 18 روز از شروع بيماري آنها گذشته بود ، نمها 4 مورد (36 درصد ) از نظر ؟آزمايش Repid Antigen بودند .
مديريت :
بيشتر بيماران مبتلا به آنفلونزاي طيور كه در بيمارستان بستري هستند ، در 48 ساعت اوليه پس از پذيرش ، نيازمند مراقبت هاي نگهدارنده ي تنفسي و همچنين مراقبت هاي شديد مربوط به نارسايي اندام هاي مختلف بدن و گاهي فشار خون پايين مي باشند .
به علاوه در بيشتر بيماران ، درمان تجربي با آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف ، صورت گرفته كه اثرات آنها هنوز به طور دقيق ارزيابي نشده است .
اين درمانهاي تداخلي اخير با كاهش مشهود و آشكار ميزان مرگ ومير همراه نبودند . معمولاً 2 تا 3 روز پس از شروع مصرف داروي ضد ويروس اوستاميوير توسط بيماران ، ويروس قابل كشت ناپديد مي شود اما علي رغم شروع زود هنگام درمان با اوسلتاميوير ، پيشروي نشانه هاي باليني و كاهش جزيي در ميزان ويروس موجود در حلق بيمار تلف شده مشاهده شد .
بيماريزايي ويژگي هاي ويروس :
مظالعات صورت گرفته بر ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) جدا شده از بيماران در سال 1997 نشان داده است كه عامل حدت شامل شكاف عميق در هماگلوتينين مي باشد كه اين روند توسط پروتئازهاي متعدد سلولي فعال مي شود ، يك جايگاه ويژه در پروتئين اصلي شماره 2 پلي مراز (Glu267lys) وجود دارد كه باعث افزايش مقاومت نسبت به عوامل بازدارنده توسط اينترفرون و عامل نكروز كننده توموري (TNF-a)a در شرايط آزمايشگاهي شده ، باعث طولاني شدن نسخه برداري در خوك مي شود ، به علاوه در انسان نيز برخورد ويروس با ماكروفاژها سبب افزايش فعاليت سايتوكاين ها به ويژه TNF-a مي شود . در سال 1997 ، مطالعات مربوط به آنفلونزاي طيور (H5N1) نشان داد كه اين ويروس با تغيير قدرت پادگني و ژن هاي داخلي در بدن گونه هاي مختلفي از پرندگان كه به عنوان ميزبان محسوب مي شوند ، قادر است مزارع مختلف را آلوده ساخته ، باعث ايجاد بيماريزايي بيشتر در موشهاي آزمايشگاهي كه به شكل سيستميك آلوده شده اند ، مي شود . به علاوه قدرت پايداري اين ويروس در محيط غليظ افزايش مي يابد .
مطالعات مراحل تكاملي نشان مي دهد كه ژنوتيپ Z غالب شده است و اين ويروس در داخل دو پوشش مجزا رشد مي كند . بخشي از جدايه ها ، از كشورهاي كامبوج ،لا ئوس ، مالزي تايلند و ويتنام و ساير جدايه ها مربوط به چين ، اندونزي ، ژاپن و كره جنوبي مي باشد .
اخيراً شاخه اي جداگانه و جديد از جدايه هاي ويروس فوق در شمال ويتنام و تايلند شناسايي شد داراي تغييرات متفاوتي در نزديكي جايگاه اتصال به گيرنده بوده ، همچنين حاوي يك باقيمانده ي مختصر از آرژينين در جايگاه شكاف چند بازي مربوط به هماگلوتينين مي باشد .
با اين حال ، اين تغييرات بيولوژيكي و ژنتيكي در رابطه با همه گيري شناسي انساني و يا حدت ويروس نامعلوم و ناشناخته است .
الگوهاي تكثير ويروس:
ويروس آنفلونزاي (H5N1) از نظر ويروس شناسي ، هنوز به طور كامل شناخته نشده ،اما مطالعات بر روي بيماران بستري در بيمارستان نشان مي دهد كه دوره ي تكثير ويروس طولاني است .
در سال 1997 ،ويروس فوق در اواسط روز 5/6 از دوره ي بيماري (روز 1 تا 16 ) از ناحيه ي بيني – حلقي جدا گرديد و در تايلند ،مدت زمان شروع بيماري تا مشاهده نخستين كشت ويروس مثبت از 3 تا 16 روز گزارش شد .
تكثير ويروس در ناحيه بيني – حلقي در آنفلوانزاي انساني كمتر است و لازم است كه مطالعاتي بر روي چگونگي تكثير ويروس در دستگاه تنفس تحتاني نيز صورت پذيرد .
آزمايشهاي مربوط به تشخيص حضور RNA ويروس در بشتر نمونه هاي مدفوع ، مثبت گزارش شده است . (7 مورد از نمونه ) ، در حالي كه نمونه هاي ادرار منفي بودند .
در يك مورد ، RNA از نمونه هاي مدفوع بيماري كه در طول دوره ي بيماري به طور مكرر دچار اسهال شده بود ،جدا گرديد كه اين وضعيت مي تواند حاكي از تكثير ويروس فوق در دستگاه معدي – روده اي باشد . يافته هاي مربوط به نخستين كالبد گشايي نيز اين امر را اثبات كرد .
ويروس آنفلوانزا بسيار بيماريزاي طيور (H5N1) در توالي اسيدهاي آمينه خود داراي بازه هاي متعدد در جايگاه شكاف هماگلوتينين مي باشد كه اين وضعيت ، با انتشار داخل احشايي در گونه اي مختلف پرندگان مرتبط مي باشد . آلودگي تهاجمب در پستانداران و انسان به اثبات رسيده است و در انسانها تمامي 6 نمونه سرمي موجود ، حدود 4 تا 9 روز پس از شروع بيماري ،از جهت حضور RNA ويروسي مثبت بودند .
ويروس فوق و RNA مربوط به آن از خون ، مايع مغزي نخاعي و مدفوع يكي از بيماران جدا شده است . اينكه آيا مدفوع يا خون در برخي شرايط محيطي ، باعث انتقال آلودگي مي شوند يا خير ، هنوز مشخص نيست .
پاسخ ايمني ميربان :
انتقال و تكرا كم بيماري و انفلوانزاي طيور (H5N1) در انسان علي رغم انتشار وسيع بيماري فوق در پرندگان حاكي از آن است كه موانع كسب بيماري فوق در گونه هاي مختلف قابل ملاحظه و در خور توجه مي باشد به طوري كه عوامل ژنتيكي ، حساسيت ميزبان را جهت كسب بيماري تضمين مي كند. پاسخ ايمني ذاتي در مقابل آنفلونزاي طيور (H5N1) ممكن است در بيماريزايي ويروس عامل بيماري نقش داشته باشد در سال 1997 همه گيري بيماري فوق سبب بالا رفتن ميزان اينترلوكين – 6 ، اينترفرون گاما و TNF-a و گيرنده محلول اينترلوكين -2 در خون بيماران شد در سال 2003 در بيماران ، ميزان كموكاين اينترفرون القاء كننده ي پروتئين 10 (chemokines interferon – inducible protein 10) پروتئين شماره يك گيرنده شيميايي منوسيت و منوكاين القاء شده توسط اينترفرون گاما ، در روز سوم تا هشتم پس از شروع بيماري افزايش يافت .
اخيراً ميزان ميانجي ها شيميايي واكنش هاي آماسي موجود در پلاسما ( اينترلوكين 6 و اينتركولين 8 و اينتركولين b-1 و منوسيت جاذب شيميايي پروتئين شماره يك ) در بيماراني كه جان خود را از دست داده اند نسبت به بيماران زنده ، بالاتر گزارش شده است و ميانگين ميزان اينترفرون آلفا در انسانهاي بيماري كه در اثر آنفلونزاي طيور فوت كرده اند 3 برابر بيش از گروه سالم كنترل شده بوده است .
پاسخ هاي ايمني فوق ، مسئول بخشي از سندرم هاي عفوني ، ARDS و نارسايي قابل مشاهده در اندام هاي مختلف بدن مي باشند .
در ميان افراد زنده بيمار ، توسط روش هاي ارزيابي ((ريزخنثي سازي ))(micro-neutralization) پاسخ اختصاصي ايمني در برابر ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) حدود 10 تا 14 روز پس از شروع بيماري تشخيص داده شد . ممكن است استفاده از كورتيكو استروييدها اين پاسخ ها را كند كرده و يا به تعويق اندازد .
يافته هاي آسيب شناسي :
يافته هاي محدود پس از مرگ ،آسيب هاي متعدد ريوي را به همراه تغييرات بافت شناسي مربوط به آسيب هاي منتشر آلوئولي نشان مي دهد . حضور پنوموني ناشي از ويروس آنفلونزا مي باشد .
تغييرات ، شامل پر شدن آلوئول ها از اكسوداي فيبريني و گلبولهاي قرمز ، شكل گيري غشاي هيالن ، انعقاد داخل عروقي ،نفوذ لمفوسيت ها به فضاهاي بينابيني و افزايش تعداد فيبربلاست هاي غير فعال مي باشد . همچنين آلودگي پنوموسيت هاي نوع 2 نيز رخ مي دهد . كالبد گشايي پس از مرگ در برخي از بيماران ، در نمونه ي مغز استخوان ، هيتيوسيت هاي غير فعال را به همراه خونريزي نشان مي دهد و لمفوييدهاي تهي به همراه لمفوسيت هاي غير فعال را به همراه خونريزي نشان مي دهد و لمفوييدهاي تهي به همراه لمفوسيتهاي غير طبيعي در طحال وبافت هاي لمفاوي مشهود است . نكروز مركز لوبوكي در كبد و نكروز حاد توبولي در چندين مورد توجه واقع شده است .
جداسازي موارد بيماري و مديريت آنها :
امكان حضور بيماري آنفولنزاي طيور (H5N1) در تمام بيماراني كه دچار بيماري شديد و حاد تنفسي هستند ، مي بايست در كشورهاي مختلف كه آلوده به ويروس حيواني آنفلونزا هستند ،به ويژه در افرادي كه با پرندگان در تماس مي باشند ، كاملاً جدي گرفته شود . شناسايي موارد بيماري ، دشوار شده است ، زيرا برخي از افراد نشانه هاي غير اختصاصي از شروع باليني بيماري را دارند كه به سابقه بيماري حاد و عفوني تنفسي ناشي از عوامل ديگر مربوط مي باشد كه اين امر، تشخيص را دچار اشكال مي سازد .
در موارد آلودگي فوق ، تشخيص صحيح با استفاده از نمونه هاي متفاوت و متنوع و روشهاي ارزيابي و ويروس شناسي ، به خوبي امكان پذير نيست.
اما در مواقع بروز بيماري آنفلونزاي انساني ، نمونه هاي دهاني از نمونه هاي تهيه شده از بيني مفيدترمي باشد .
روش ((ارزيابي پادگي سريع )) Rapid antigen assay در تشخيص آلودگي آنفلونزاي طيور مي تواند موثر واقع شود اما اين روش از ويژگي پايين و قدرت پيشگويي ضعيفي در تشخيص اين ويروس برخوردار است .
روش جداسازي RNA ويروسي از نمونه هاي تنفسي ، جهت تشخيص اوليه بيماري داراي حساسيت بالايي است ، البته حساسيت آزمايش فوق به ميزان پرايمر و روش ارزيابي استفاده شده ،بستگي دارد .
تاييد آزمايشگاهي بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) نيازمند حداقل يكي از موارد زير است :
كشت مثبت ويروسي
ارزيابي مثبت حضور RNA ويروس توسط روش PCR
ارزيابي مثبت آزمايش ايمونوفلورسنت جهت اثبات حضور پادگن با استفاده از پادتن هاي منوكلونال در مقابل H2
افزايش تيتر پادتن اختصاصي H5 كمي بيش از 4 برابر در 2 نمونه از سرم
بستري شدن در بيمارستان
هرگاه تعداد افراد مستعد و يا مبتلا به بيماري آنفلونزاي محدود بود و شرايط بيمارستان ميسر بود ، مي بايست افراد بيمار ، قرنطينه شده ، جهت معاينات باليني ،آزمايشهاي مناسب تشخيص و درمان ضد ويروسي ، تحت مراقبت ويژه قرار گيرند .
اگر بيماران مبتلا ، زود از بيمارستان مرخص شوند مي بايست اين افراد و خانوادهايشان تحت آموزشهاي لازم جهت مراقبت از بهداشت فردي و روشهاي كنترل آلودگي قرار گيرند . درمانهاي نگهدارنده به همراه تدارك كپسول اكسيژن و امكانات تهويه تنفسي اسا مديريت بيماري فوق است .
استفاده از مه پاش در محيط و ماسك هاي حاوي جريان بالاي اكسيژن ، در جلوگيري از انتشار سندرم حاد تنفسي (SARAS) دخيل است و اين روشها مي بايست حتماً به همراه روشهاي جلوگيري از انتقال بيماري لز راه هوا اجرا شود .
عوامل ضد ويروس :
بيماران مستعد آلودگي با ويروس آنفلونزاي طيور(H5N1) مي بايست فوراً پس از آگاهي از نتايج آزمايشگاهي ،داروي ممانعت از نور آمينداز را دريافت دارند . دز مطلوب و مدت زمان درمان توسط درمان توسط اين داروها دقيقاً مشخص نيست . اين داروها به طور معمول در حداقل دز مورد نياز تجويز مي شوند . اين ويروس ها در شرايط آزمايشگاهي نسبت به دو داروي ((اوسلتاميوير )) (oseltamivir ) و زاناميوير (znamaivir) حساس مي باشند . اوسلتاميوير خوراكي و زاناميوير موضعي در مدل هاي حيواني در مقابل ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) فعال مي باشند .
مطالعات برروي موشهاي آزمايشگاهي نشان مي دهد كه سويه ي جدا شده در سال 2004 در مقايسه با سويه ي ويروس آنفلوانزاي طيور (H5N1) در سال 1997 ، به دز بالاتري از اوستلتاميوير و همچنين دوره ي درماني طولاني تري (8 روز) نيازمند است تا بتواند اثرات ضد ويروسي را نشان دهد و باعث نجات بيمازان از مرگ شود .
زاناميوير استنشاقي در موارد آنفلوانزاي طيور (H5N1) در انسان مورد مطالعه قرار نگرفته است . درمان زود هنگام از جهت باليني بسيار موثر واقع مي شود ، با توجه به اينكه در هنگام درمان نيز احتمال تكثير ويروس وجود دارد .
مطالعات باليني استفاده از داروهاي فوق يعني اوسلتاميوير خوراكي و زاناميوير استنشاقي ، به 2 صورت مقايسه اي استفاده از ميزان دز معمول دارو و استفاده از 2 برابر دز قبلي، نشان مي دهد كه بردن در مقابل هر دو ، داراي تحمل يكسان است و در نشانه هاي باليني و يا تاثيرات ضد ويروسي در بدن بزرگسالان مبتلا ،هيچ تفاوت مشخصي بين اين 2 مقدار دارو مشاهده نمي شود .
دز تاييد شده اوسلتاميوير جهت درمان سريع موارد خفيف بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) .
الف ) بزرگسالان : 75 ميلي گرم ، 2 بار در روز ، به مدت 5 روز .
ب ) كودكان بزرگ تر از يكسال ( بر اساس وزن بدن ) ، 2 بار در روز ،به مدت 5 روز
1- 30 ميلي گرم براي وزن كمتر از 15 كيلوگرم
2- 45 كيلوگرم براي وزن بين 15 تا 23 كيلوگرم
3- 60 ميلي گرم براي وزن بين 23 تا 40 كيلوگرم
40 75 ميلي گرم براي وزن بيش از 40 كيلوگرم .
دز تاييد شده اوسلتاميوير در موارد حاد بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) :
- بزرگسالان : 150 ميلي گرم ، 2 بار در روز ،به مدت 7 تا 10 روز
مقاومت شديد ويروس عليه اوسلتاميوير ،به دليل جانشين شدن يم اسيد آمينه در N1 نورآمينيداز ويروس مي باشد . چنين سويه ي مقاومي در 16 درصد از كودكان مبتلا به آنفلونزاي فوق كه اوسلتاميوير دريافت كرده بودند مشاهده شد .
اخيراً مقاومت مذكور در برخي بيماران مبتلا به اين بيماري كه توسط اوسلتاميوير درمان شده اند نيز مشاهده شده كه اين مساله چندان دور از انتظار نبود .
مقاومت ويروسي سويه ي H1N1 در مقابل اوسلتاميوير در موش هاي آزمايشگاهي ، قابل انتقال به نسل بعد است .
برخي از سويه ها نسبت به زاناميوير كاملاً حساس باقي مي مانند و بخشي در شرايط آزمايشگاه به طور تجربي در مقابل بازدارنده نور آمينيداز ((پراميوير)) از خود حساسيت نشان مي دهد .
بر خلاف نمونه هاي جدا شده در همه گيري 1997 ، جدايه هاي اخير انساني آنفلوانزاي طيور (H5N1) نسبت به بازدارنده هاي M2 ((آمانتادين )) و ((ريمانتادين )) داراي مقاومت بالايي بودند ،و در نتيجه اين دارو به هيچ وجه نقش درماني در بيمارن فوق ندارند . تحقيقات باليني نشان مي دهد كه بهترين عوامل ضد ويروس مفيد جهت درمان ، شامل زاناميوير ، پراميوير ، بازدارنده هاي نورآمينيداز با اثر طولاني در صورت امكان اينترفرون آلفا مي باشند .
تعديل كننده هاي ايمني Immunomodulators
كورتيكواستروييدها – بدون اينكه تاثيرات آنها به طور دقيق اثبات شده باشد – آزادانه در درمان بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) مورد استفاده قرار مي گيرند . در ميان 5 بيماري كه درسال 1997 تحت درمان با كورتيكواستروييدها قرار گرفته بودند ، تنها 2 بيمار كه در مرحله ي فيبروپروليفراتيو از ARDS دارو را مصرف كرده بودند نجات يافتند . در آزمايشي تصادفي در ميتنام ،تمتم 4 بيماري كه دگزامتازون دريافت كرده بودند جان خود را دست دادند . اينترفرون آلفا داراي فعاليت ضد ويروسي و تعديل كنندگي ايمني مي باشد ، اما مي بايست پيش از استفاده ي عادي از اين ماده ، فعاليت تعديل كنندگي ايمني آن آزمايش شده ، به اثبات برسد .
پيشگيري :
واكسيناسيون و ايجاد مصونيت :
هيچ نوع واكسني عليه ويروس آنفلونزاي طيور (H5) براي انسان به صورت تجاري قابل دسترس نيست .
واكسن هاي جديد H5 داراي قدرت ايمني زايي پايين مي باشد و مي بايست در 2 دز با حجم بالاي پادگني مصرف شوند و يا با اضافه كردن ماده ي كمكي (adjuvant) ((MF59)) باعث ايجاد پاسخ مناسب پادتني در بدن شوند .
تززريق سومين مرتبه ي واكسن ادجوان H5 سال 1997 در بيماران مبتلا در سال 2004 باعث ايجاد واكنش متقاطع ميان پادن ها شد .
با استفاده از روش ((ژنتيك معكوس )) (ReVerse genrtictis) و نمونه هاي ويروسي آنفلوانزاي طيور H5 كه اخيراً جدا شده اند ، به علاوه چند نوع واكسن مطرح شده ي ديگر نيز تحت بررسي و مطالعه مي باشند .
برخي از اين نوع واكسن هاي غير فعال كه حاوي مقادير بالاي هماگلوتينين مي باشند و براي انسانهاي مبتلا به H5N1 در سال 2004 استفاده شده اند باعث ايجاد ايمني مناسبي در بدن مي شوند .
يكي از تحقيقاتي كه لازم است به سرعت مورد مطالعه قرار گيرد ، استفاده از ادجوان هايي مانند زاج سفيد (Alum) در واكسن ها مي باشند .
هم اكنون واكسن هاي زنده ي ضعيف شده نيز در دست مطالعه هستند . با استفتده از اين نوع واكسن ها به صورت يك دز منفرد ، كودكان در مقابل آنفلوانزاي انساني مصون مي شوند .
كنترل آلودگي در بيمارستان :
توصيه هايي كه در اين زمينه صورت مي گيرد ، جهت كاهش انتقال بيماري به كاركنان بيمارستان و ساير بيماران بستري در بيمارستان مفيد است .
تاثير ماسك هاي جراحي ،حتي بهترين نوع آن ، در جلوگيري از انتشار بيماري نسبت به ماسك هاي N-95 بسيار پايين تر است البته در صورتي كه ماسك هاي فوق در دسترس نباشند ،مي توان از آنها استفاده كرد .
جهت پيشگيري از وقوع بيماري فوق در افرادي كه در تماس با بيماران هستند و هيچ حفاظي در مقابل آن ندارند ،مي توان 75 ميلي گرم اوستلتاميوير يك بار در روز و به مدت 7 تا 10 روز تجويز نمود .
در صورتي كه شواهد موجودحاكي از انتقال آنفلوانزاي طيور (H5N1) از انسان به انسان باشد و يا اينكه احتمال خطر شيوع بيماري در انسان بالا باشد ، مي بايست حتي الامكان از درمان هاي پيشگيري كننده بهره جست .
خانواده و تماس نزديك افراد با يكديگر:
زماني كه افراد خانواده در تماس مستقيم با يكديگر هستند و موارد بيماري در بين آنها مشاهده مي شود ، مي بايست اقدامات و درمانهاي پيشگيرانه را در رابطه با ساير افراد جدي گرفت .
دماي بدن و نشانه هاي بيماري در نزديكان شخصي كه گمان مي رود بيمار است و يا اينكه بيماري وي تشتشخيص داده شد ،مي بايست به طور مرتب كنترل شود . البته امروزه ضمن تحقيقي كه بر روي اشخاص ، در عرض يك هفته پس از آخرين برخورد با فرد بيمار صورت گرفته ، اين طور به نظر مي رسد كه خطر انتقال ثانويه ي بيمار بسيار پايين است .
اگر شواهد ،حاكي از آن باشد كه امكان نتقال بيماري از انسان به انسان وجود دارد ، قرنطينه ي افرادي كه در تماس با بيماران هستند الزامي مي شود . همچنين براي ساير افرادي كه حفتظتي در برخورد با فرد بيمار و يا منبع آلودگي محيطي ( مانند برخورد با پرندگان ) ندارند و ممكن است دچار بيماري آنفوالنزاي طيور (H5N1) شوند و بيماري به آنها منتقل گردد ،استفاده از درمانهاي پيگيري كننده توسط داروهاي شرح داده شده الزامي است .
بحث
پرندگان بيمار ، نخستين منبع آلودگي آنفلوانزاي طيور (H5N1) در آسيا به حساب مي آيند . در حال حاضر انتقال بيماري ميان انسانها بسيار محدود است ،اما بازرسي مرتب و مكرر جهت تشخيص سازش ويروس در بدن ميزباني مانند انسان بسيار ضروري به نظر مي رسد .
آنفلوانزاي طيور (H5N1) در انسانها ، در مقايسه با آنفلوانزاي انساني از جهات مختلفي متفاوت لست ، به عنوان مثال راه هاي انتقال ، شدت نشانه هاي باليني ،بيماريزايي و احتمالاً پاسخ به درمان نيز متفاوت مي باشد .
قرنطينه فرد بيمار در حالي كه فاقد نشانه هاي خاص و ويژه اي از بيماري مي باشد ، كمي دشوار به نظر مي رسد . در چنين موادري مي بايست الزاماً جزئيات برخوردها ، تاريخچه ي مسافرت ها و يا اينكه آيا با پرندگان بيمار در تماس بوده يا نه دقيقاً مورد بررسي قرار گيرد .
آزمايش Rapid antigen فاقد حساسيت است و تاييد تشخيص بيماري نيازمند روشهاي پيچيده ي آزمايشگاهي مي باشد .
بر خلاف آنفلوانزاي انساني ، نمونه هاي دهاني نسبت به نمونه هاي بيني در آنفلوانزاي طيور H5N1 حاوي تيتر ويروسي بالاتري است . از اين رو جهت تشخيص بيماري ، بررسي نمونه هاي سو آب دهاني يا نمونه هاي تهيه شده از دستگاه تنفسي تحتاني و پايين تر مورد نياز است .
افراد بيمار با بازدارنده هاي M2 كاملاً مقاومند و افزايش دز خوراكي اوسلتلميوير در موارد حاد بيماري مفيد مي باشد .
علي رغم پيشرفت هاي اخير ،هنوز اطلاعات مربوط به همه گيري شناسي و مديريت بيماري آنفلوانزاي طيور(H5N1) در انسان كامل نيست .
هم اكنون اين طور به نظر مي رسد كه همكاري بين المللي بيشتر ـ در رابطه با تحقيقات باليني و همه گيري شناسي بيماري فوق در موسسات تحقيقاتي كشورهاي در گير با موارد بيماري آنفلوانزاي طيور (H5N1) بسيار ضروري و فوري است .
Reference :
Beigel john , H.et al (2005) Avain influenza A (H5N1) infection in human . The writing committee of the word health organization (WHO) Consultation on human influenza A/H5 The NEW ENGLAND JORNAL of MEDICINE WWW.NEJM.ORG
منبع : ويژه نامه چكاوك – آذر 84
اين مقاله ، آينده ي بروز بيماري انفلونزاي طيور در انسان را به طور خلاصه شرح مي دهد و بر توصيه هاي بهداشتي جهت جلوگيري و مديريت باليني مطرح شده در بخشي از بيانيه نشست سازمان بهداشت جهاني د رخصوص مديريت تحقيقات ، راجع به موارد بيماري آنفلونزاي (A/H5) در انسان – كه از دهم تا دوازدهم ماه سال 2005 در هانوي (Hanoi) برگزار شده بود – اشاره دارد .
مقدمه
وقوع انساني بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) د رجنوب شرقي آسيا به موازات شيوع گسترده آنفولانزاي طيور (H5N1) بوده است ، با اينكه همه گيري در پرندگان ، در سال 2004 ، 2005 به ندرت باعث وقوع بيماري در انسان ها گرديد .
تعداد زيادي ا زموارد در ويتنام رخ داد ، به ويژه در حين سومين موج در حال پيشرفت بروز بيماري ، نخستين مرگ ومير اخير دراندونزي گزارش شد .
تكرار بروز آلودگي در انسان ، مشخص نشده ، نيازمند مطالعات فوري سرم شناسي است . وسعت انتشار جغرافيايي بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) در شيوع اخير اين بيماري در كشور هاي قزاقستان ، مغولستان و روسيه نشان مي دهد كه جمعيت زيادي از مردم در خطر ابتلا قرار دارند .
انتقال:
آنفلونزاي انساني توسط استنشاق ذرات و قطرات عفوني د راثر تماس مستقيم و احتمالاً تماس غير مستقيم ، به صورت القاي خود به خودي در دستگاه تنفس فوقاني يا موكوس ملتحمه ، انتقال مي يابد. راههاي اصلي و موثر انتقال اين بيماري هنوز به طور كامل مشخص نشده است .
براي بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) شواهد ، شامل انتقال از پرنده به انسان ، محيط به انسان به طور كامل محدودتر و ناپايدار از انسان به انسان مي باشد .
انتقال از حيوان به انسان :
در سال 1997 ، وقوع بيماري د رانسان را مربوط به تماس آنها با پرندگان زنده در زمان يك هفته پيش از شروع و وقوع بيماري دانستند ، ضمن اينكه هيچ خطر قابل توجهي در رابطه با خوردن يا آماده سازي محصولات پرندگان يا برخورد با افراد مبتلا به آنفلوانزاي طيور (H5N1) مشاهده نشد .
برخورد با پرندگان بيمار و كشتن آنها باعث مثبت شدن سرم از نظر بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) شده است . اخيراً بيشتر بيماران داراي سابقه ي برخورد مستقيم با پرندگان مي باشند ، با اينكه آنها درگير كشتار انبوه پرندگان نيز نبودند .
جمع آوري و آماده سازي پرندگان بيمار ، جابه جايي خروس هاي جنگي ، بازي با پرندگان به ويژه اردك ها ي آلوده بدون علامت و مصرف خون و يا گوشت نپخته اردك ها ، همگي د رانتقال بيماري فوق دخيلند . انتقال د رگربه سانان ( مصرف جوجه هاي آلوده ي خام توسط ببرها و گربه ي وحشي د رباغ وحش تايلند) وگربه هاي اهلي ، تحت شرايط آزمايشگاهي صورت پذيرفته است . انتقال بين گربه سانان تحت برخي از شرايط مشاهده شده است .
ممكن است شروع برخي از موارد آلودگي ، ناشي از تلقيح ويروس به حلق و يا دستگاه معدي – روده اي باشد .
انتقال از انسان به انسان :
انتقال بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) از انسان به انسان د رچندين گروه خانوادگي و در يك مورد ، ظاهراً انتقال ا زبچه به مادر نشان داده شده است .
اين بدان معني است كه تماس بدون حفاظ ، از راههاي انتقال محسوب مي شود .
تاكنون مواردي ا زانتقال انسان به انسان توسط ذرات ريز معلق مشاهده نشده است . در سال 1997 ظاهراًدر برخوردهاي احتماعي ، انتقال از انسان به انسان صورت نگرفته و مطالعات سرم شناسي د ر رابطه با مراقبت از سلامتي كارگران نشان داد كه انتقال بدين صورت موثر نمي باشد .
بر اساس تحقيقات سزم شناسي در ويتنام و تايلند در تماس هاي مختلف شواهدي دال بر بروز بيماري بدون علامت مشاهده نشد ه است .
بر اساس يافته هاي فوق ، بيان مي شود كه امكان دارد سويه ي ويروس محلي در بدن انسان سازش يافته باشد . با اين حال ، تحقيقات همه گيري شناسي و ويروس شناسي دقيقي جهت اثبات اين يافته هاي مورد نياز است .
امروزه خطر انتقال بيماري در كاركنان مراكز بهداشتي كاهش يافته است ، حتي در صورتي كه از ابزارهاي مناسب جداسازي بيماران نيز استفاده نشود .
البته يك مورد حاد در برخورد يك پرستار با بيمار آلوده د رويتنام گزارش شده است .
انتقال از محيط به انسان
مطالعات راجع به آنفلونزاي طيور (H5N1) در محيط ، امكان انتقال بيماري ، از راهها و روش هاي ديگر را نشان مي دهد .
بلع آب آلوده در حين شنا و تلقيح به مجراي بيني و ملتحمه در اثر تماس مستقيم در آب از روشهاي بالقوه ديگر مي باشند ، همچنين احتمال انتقال از طريق دست هاي آلوده و متعاقب آن تلقيح ويروس به خود نيز مطرح است .
از ديگر عوامل خطر سازي موجود استفاده از مدفوع اصلاح نشده ي طيور به عنوان كود مي باشد .
ويژگي هاي باليني :
طيف نشانه هاي با ليني آنفلونزاي طيور(H5N1) در انسان بر اساس شرح بيماران بستري در بيمارستان مي باشد . دوره ي بيماري ملايم ، آلودگي تحت باليني و بيماري غير تيپيك (مانند انسفالوپاتي و تورم معدي _روده اي )هنوز مشخص نشده است .اما گزارش موارد مختلف بيماري ، وقوع هر كدام از اين ها را نشان مي دهد . اكثر بيماران د رگذشته نوجوانان و يا بزرگسالان سالمي بوده اند .
دوره ي كمون:
دوره ي كمون بيماري آنفلونزاي طيور(H5N1) نسبت به ساير آنفلونزاي انساني طولاني تر است . در سال 1997 بيشتر موارد رخداد بيماري ، پس از گذشت 2 تا 4 روز پس از وقوع برخورد ، مشاهده شدند .
گزارشهاي اخير نيز نيز همين فاصله زماني را ، اما با دوره اي بيش از 8 روز ، نشان مي دهد.
فاصله ي زماني مربوطه ، د ريك بيمار تا بيمار ديگر از گروههاي خانوادگي مختلف محدود به 2 تا 5 روز بوده است كه امكان دارد مربوط به برخورد با حيوانات آلوده و يا منبع محيطي غير قابل تشخيص بوده باشد .
نشانه ها ي اوليه :
بيشتر بيماران داراي نشانه اوليه تب بالا به طور معمول دماي بالاتر از 38 درجه سانتي گراد ) و حالات بيماري مشابه با آنفلونزا به همراه نشانه هاي تنفسي كم مي باشند .
نشانه هاي درگيري قسمت فوقاني دستگاه تنفس تنها گاهي از اوقات وجود دارد .
بر خلاف بيماران آلوده به ويروس آنفلونزاي طيور گروهH7 بيمارن مبتلا به آنفلونزاي طيور H5N1 به ندرت دچار آلودگي و درگيري ملتحمه مي گردند .
اسهال ، استفراغ ، درد شكم ، درد قفسه سينه و خونريزي از بيني و لثه ها در مراحل اوليه بيماري ، در برخي از بيماران مشاهده شده است .
اسهال آبكي بدون حضور خون يا خضور تغييرات ناشي از تورم به طور معمول بيش از آنفلونزاي ناشي از تورم به طور معمول بيش از آنفلونزاي ناشي از ويروس انساني مشاهده مي شود و ممكن است تظاهرات علايم تنفسي اوليه را به مدت بيش از يك هفته جلو بيندازد . يك مورد گزارش ، مربوط به 2 بيمار كه داراي انسفالوپاتي و اسهال ، بدون حضور نشانه هاي تنفسي بوده اند ، شرح داده شده است .
نشانه هاي باليني :
حضور نشانه هاي تنفسي كم و ملايم ، به سرعت در روند بيماري مشاهده ميشود و معمولاً بروز پيدا مي كند . در اين روند ، تنگي نفس ، معمولاً 5 روز ( از 1 تا 16 روز ) پس از شروع بيماري گسترش مي يابد . اشكال در تنفس ، افزايش تعداد تنفس ، معمول مي باشد .
خلط سينه كه در برخي مواقع با خون همراه است ، مشاهده مي شود (تغيير پذير است و هميشه وجود ندارد ) . تقريباً تمام بيماران عوارض باليني پنو موني ، تغييرات راديوگرافي شامل تراوشات چند كانوني ، منتشر و يا تكه تكه و تراوشات بينا بيني با قوام تكه تكه و يا لوبولي مي باشند . در يك مطالعه ، راديوگرافي غير عادي در حد فاصل روز هفتم ( از 3 تا 17 روز ) پس از شروع تب مشاهده شد .
در شهر هوشي مين در كشور ويتنام ، در بيماران مبتلا ، غير عادي تراكم چند كانوني كه كمتر از 2 ناحيه از ريه را درگير كرده بود مشاهده شد .
تراوش جنب معمول نيست .
اطلاعات محدود باكتري شناسي نشان ميدهد كه اين روند ابتدا به صورت پنوموني اوليه ويروسي است و در طول مدت بستري در بيمارستان معمولاً بدون حضور آلودگي باكتريايي مي باشد .
پيشرفت ناراحتي هاي تنفسي با انتشار2 طرفي ، تراوشات و تظاهرات سندرم حاد ناراحتي تنفسي (ARDS) همراه مي باشد .
در تايلند ، متوسط زمان شروع بيماري تا بروز حالت ARDS ، 6 روز ( 4 تا 13 روز) مي باشد .نارسايي در چندين عضو از بدن به همراه نشانه هاي ناراحتي كليوي و گاهي اوقات مشكلات قلبي شامل اتساع قلبي و تاكي آرتيمي بالاي بطني ، معمول مي باشد .
ساير عوارض و نشانه ها، شامل پنوموني به همراه اشكال در تهيه هوا، خونريزي ريوي ، پنوموتوراكس ، پن سيتوپني ، سندرم ((ريز)) (Rryes) و سندرم عفوني بدون هيچ مدركي مبني بر حضور باكتري در خون مي باشد .
مرگ و مير :
ميزان مرگ و ميردر ميان بيماران بستري در بيمارستان بسيار بالا است . اما در مجموع ، ميزان مرگ و مير پايين است .
برعكس سال 1997 كه بيشتر مرگ و ميرها ، در بيماران بالاي 13 سال رخ داد ، آنفلونزاي طيور (H5N1) كه اخيراً شايع شده در بيشتر موارد ، باعث مرگ و مير نوزادان و كودكان شده است .
ميزان تلفات موارد بيماري فوق در تايلند 89 درصد بود كه مربوط به كودكان كوچكتر از 15 سال مي باشد . به طور ميانگين 9 تا 10 روز (6 تا 30 روز ) پس از شروع بيماري ، مرگ حادث مي شود و بيشتر بيماران با نارسايي شديد تنفسي از بين مي روند .
يافته هاي آزمايشگاهي :
يافته هاي آزمايشگاهي معمول شامل لكوپني ، به ويژه لمفوپني ، ترومبوسيتوپني كم تا متوسط افزايش خفيف تا متوسط ميزان آنزيم آمينوترانسفراز مي باشد .
افزايش قند خون آشكار بوده ( احتمالاً مربوط به استفاده از كورتيكو استروييدها مي باشد ) ، همچنين افزايش ميزان كراتينين نيز مشاهده مي شود .
خطر مرگ و مير پس از ابتلا به بيماري با كاهش گلبولهاي سفيد ، پلاكت ها و به ويژه تعداد لمفوسيت ها افزايش مي يابد .
تشخيص ويروس شناسي :
تشخيص پس از مرگ در اثر بيماري آنفلوانزاي طيور (H5N1) با جداسازي ويروس يا توسط روش جدا سازي RNA مربوط به H5 و يا هر 2 روش تاييد مي شود . بر خلاف آنفلونزاي انساني نوع A در آنفلونزاي طيور نوع A (H5N1) امكان جداسازي مكرر ميزان قابل توجه ويروس و RNA ويروسي از حلق ، بيش از نمونه هاي جدا شده از بيني مي باشد .
در ويتنام زمان شروع بيماري تا جدا سازي RNA ويروسي از نمونه هاي سو آب گرفته شده از حلق ، از 2 تا 15 روز مي باشد . (ميانگين 5/5 روز) و ميزان ويروس در سو آب حلقي ، 4 تا 8 روز پس از شروع بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) 15 برابر بيش از ميزان ويروس جدا شده از بيماران مبتلا به ويروس أنفلونزاي H3N2 يا H1N1 مي باشد .
تحقيقات جديد در هنگ كنگ نشان مي دهد كه ميزان ويروس كمتري در نمونه هاي حلقي – بيني وجود دارد . در تشخيص بيماري أنفلونزاي طيور (H5N1) آزمايش Repid Antigen نسبت به روش RT-PCR از حساسيت كمتري برخوردار است .
در تايلند ، از 11 مورد بيماري كه داراي كشت مثبت ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) بودند و 4 تا 18 روز از شروع بيماري آنها گذشته بود ، نمها 4 مورد (36 درصد ) از نظر ؟آزمايش Repid Antigen بودند .
مديريت :
بيشتر بيماران مبتلا به آنفلونزاي طيور كه در بيمارستان بستري هستند ، در 48 ساعت اوليه پس از پذيرش ، نيازمند مراقبت هاي نگهدارنده ي تنفسي و همچنين مراقبت هاي شديد مربوط به نارسايي اندام هاي مختلف بدن و گاهي فشار خون پايين مي باشند .
به علاوه در بيشتر بيماران ، درمان تجربي با آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف ، صورت گرفته كه اثرات آنها هنوز به طور دقيق ارزيابي نشده است .
اين درمانهاي تداخلي اخير با كاهش مشهود و آشكار ميزان مرگ ومير همراه نبودند . معمولاً 2 تا 3 روز پس از شروع مصرف داروي ضد ويروس اوستاميوير توسط بيماران ، ويروس قابل كشت ناپديد مي شود اما علي رغم شروع زود هنگام درمان با اوسلتاميوير ، پيشروي نشانه هاي باليني و كاهش جزيي در ميزان ويروس موجود در حلق بيمار تلف شده مشاهده شد .
بيماريزايي ويژگي هاي ويروس :
مظالعات صورت گرفته بر ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) جدا شده از بيماران در سال 1997 نشان داده است كه عامل حدت شامل شكاف عميق در هماگلوتينين مي باشد كه اين روند توسط پروتئازهاي متعدد سلولي فعال مي شود ، يك جايگاه ويژه در پروتئين اصلي شماره 2 پلي مراز (Glu267lys) وجود دارد كه باعث افزايش مقاومت نسبت به عوامل بازدارنده توسط اينترفرون و عامل نكروز كننده توموري (TNF-a)a در شرايط آزمايشگاهي شده ، باعث طولاني شدن نسخه برداري در خوك مي شود ، به علاوه در انسان نيز برخورد ويروس با ماكروفاژها سبب افزايش فعاليت سايتوكاين ها به ويژه TNF-a مي شود . در سال 1997 ، مطالعات مربوط به آنفلونزاي طيور (H5N1) نشان داد كه اين ويروس با تغيير قدرت پادگني و ژن هاي داخلي در بدن گونه هاي مختلفي از پرندگان كه به عنوان ميزبان محسوب مي شوند ، قادر است مزارع مختلف را آلوده ساخته ، باعث ايجاد بيماريزايي بيشتر در موشهاي آزمايشگاهي كه به شكل سيستميك آلوده شده اند ، مي شود . به علاوه قدرت پايداري اين ويروس در محيط غليظ افزايش مي يابد .
مطالعات مراحل تكاملي نشان مي دهد كه ژنوتيپ Z غالب شده است و اين ويروس در داخل دو پوشش مجزا رشد مي كند . بخشي از جدايه ها ، از كشورهاي كامبوج ،لا ئوس ، مالزي تايلند و ويتنام و ساير جدايه ها مربوط به چين ، اندونزي ، ژاپن و كره جنوبي مي باشد .
اخيراً شاخه اي جداگانه و جديد از جدايه هاي ويروس فوق در شمال ويتنام و تايلند شناسايي شد داراي تغييرات متفاوتي در نزديكي جايگاه اتصال به گيرنده بوده ، همچنين حاوي يك باقيمانده ي مختصر از آرژينين در جايگاه شكاف چند بازي مربوط به هماگلوتينين مي باشد .
با اين حال ، اين تغييرات بيولوژيكي و ژنتيكي در رابطه با همه گيري شناسي انساني و يا حدت ويروس نامعلوم و ناشناخته است .
الگوهاي تكثير ويروس:
ويروس آنفلونزاي (H5N1) از نظر ويروس شناسي ، هنوز به طور كامل شناخته نشده ،اما مطالعات بر روي بيماران بستري در بيمارستان نشان مي دهد كه دوره ي تكثير ويروس طولاني است .
در سال 1997 ،ويروس فوق در اواسط روز 5/6 از دوره ي بيماري (روز 1 تا 16 ) از ناحيه ي بيني – حلقي جدا گرديد و در تايلند ،مدت زمان شروع بيماري تا مشاهده نخستين كشت ويروس مثبت از 3 تا 16 روز گزارش شد .
تكثير ويروس در ناحيه بيني – حلقي در آنفلوانزاي انساني كمتر است و لازم است كه مطالعاتي بر روي چگونگي تكثير ويروس در دستگاه تنفس تحتاني نيز صورت پذيرد .
آزمايشهاي مربوط به تشخيص حضور RNA ويروس در بشتر نمونه هاي مدفوع ، مثبت گزارش شده است . (7 مورد از نمونه ) ، در حالي كه نمونه هاي ادرار منفي بودند .
در يك مورد ، RNA از نمونه هاي مدفوع بيماري كه در طول دوره ي بيماري به طور مكرر دچار اسهال شده بود ،جدا گرديد كه اين وضعيت مي تواند حاكي از تكثير ويروس فوق در دستگاه معدي – روده اي باشد . يافته هاي مربوط به نخستين كالبد گشايي نيز اين امر را اثبات كرد .
ويروس آنفلوانزا بسيار بيماريزاي طيور (H5N1) در توالي اسيدهاي آمينه خود داراي بازه هاي متعدد در جايگاه شكاف هماگلوتينين مي باشد كه اين وضعيت ، با انتشار داخل احشايي در گونه اي مختلف پرندگان مرتبط مي باشد . آلودگي تهاجمب در پستانداران و انسان به اثبات رسيده است و در انسانها تمامي 6 نمونه سرمي موجود ، حدود 4 تا 9 روز پس از شروع بيماري ،از جهت حضور RNA ويروسي مثبت بودند .
ويروس فوق و RNA مربوط به آن از خون ، مايع مغزي نخاعي و مدفوع يكي از بيماران جدا شده است . اينكه آيا مدفوع يا خون در برخي شرايط محيطي ، باعث انتقال آلودگي مي شوند يا خير ، هنوز مشخص نيست .
پاسخ ايمني ميربان :
انتقال و تكرا كم بيماري و انفلوانزاي طيور (H5N1) در انسان علي رغم انتشار وسيع بيماري فوق در پرندگان حاكي از آن است كه موانع كسب بيماري فوق در گونه هاي مختلف قابل ملاحظه و در خور توجه مي باشد به طوري كه عوامل ژنتيكي ، حساسيت ميزبان را جهت كسب بيماري تضمين مي كند. پاسخ ايمني ذاتي در مقابل آنفلونزاي طيور (H5N1) ممكن است در بيماريزايي ويروس عامل بيماري نقش داشته باشد در سال 1997 همه گيري بيماري فوق سبب بالا رفتن ميزان اينترلوكين – 6 ، اينترفرون گاما و TNF-a و گيرنده محلول اينترلوكين -2 در خون بيماران شد در سال 2003 در بيماران ، ميزان كموكاين اينترفرون القاء كننده ي پروتئين 10 (chemokines interferon – inducible protein 10) پروتئين شماره يك گيرنده شيميايي منوسيت و منوكاين القاء شده توسط اينترفرون گاما ، در روز سوم تا هشتم پس از شروع بيماري افزايش يافت .
اخيراً ميزان ميانجي ها شيميايي واكنش هاي آماسي موجود در پلاسما ( اينترلوكين 6 و اينتركولين 8 و اينتركولين b-1 و منوسيت جاذب شيميايي پروتئين شماره يك ) در بيماراني كه جان خود را از دست داده اند نسبت به بيماران زنده ، بالاتر گزارش شده است و ميانگين ميزان اينترفرون آلفا در انسانهاي بيماري كه در اثر آنفلونزاي طيور فوت كرده اند 3 برابر بيش از گروه سالم كنترل شده بوده است .
پاسخ هاي ايمني فوق ، مسئول بخشي از سندرم هاي عفوني ، ARDS و نارسايي قابل مشاهده در اندام هاي مختلف بدن مي باشند .
در ميان افراد زنده بيمار ، توسط روش هاي ارزيابي ((ريزخنثي سازي ))(micro-neutralization) پاسخ اختصاصي ايمني در برابر ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) حدود 10 تا 14 روز پس از شروع بيماري تشخيص داده شد . ممكن است استفاده از كورتيكو استروييدها اين پاسخ ها را كند كرده و يا به تعويق اندازد .
يافته هاي آسيب شناسي :
يافته هاي محدود پس از مرگ ،آسيب هاي متعدد ريوي را به همراه تغييرات بافت شناسي مربوط به آسيب هاي منتشر آلوئولي نشان مي دهد . حضور پنوموني ناشي از ويروس آنفلونزا مي باشد .
تغييرات ، شامل پر شدن آلوئول ها از اكسوداي فيبريني و گلبولهاي قرمز ، شكل گيري غشاي هيالن ، انعقاد داخل عروقي ،نفوذ لمفوسيت ها به فضاهاي بينابيني و افزايش تعداد فيبربلاست هاي غير فعال مي باشد . همچنين آلودگي پنوموسيت هاي نوع 2 نيز رخ مي دهد . كالبد گشايي پس از مرگ در برخي از بيماران ، در نمونه ي مغز استخوان ، هيتيوسيت هاي غير فعال را به همراه خونريزي نشان مي دهد و لمفوييدهاي تهي به همراه لمفوسيت هاي غير فعال را به همراه خونريزي نشان مي دهد و لمفوييدهاي تهي به همراه لمفوسيتهاي غير طبيعي در طحال وبافت هاي لمفاوي مشهود است . نكروز مركز لوبوكي در كبد و نكروز حاد توبولي در چندين مورد توجه واقع شده است .
جداسازي موارد بيماري و مديريت آنها :
امكان حضور بيماري آنفولنزاي طيور (H5N1) در تمام بيماراني كه دچار بيماري شديد و حاد تنفسي هستند ، مي بايست در كشورهاي مختلف كه آلوده به ويروس حيواني آنفلونزا هستند ،به ويژه در افرادي كه با پرندگان در تماس مي باشند ، كاملاً جدي گرفته شود . شناسايي موارد بيماري ، دشوار شده است ، زيرا برخي از افراد نشانه هاي غير اختصاصي از شروع باليني بيماري را دارند كه به سابقه بيماري حاد و عفوني تنفسي ناشي از عوامل ديگر مربوط مي باشد كه اين امر، تشخيص را دچار اشكال مي سازد .
در موارد آلودگي فوق ، تشخيص صحيح با استفاده از نمونه هاي متفاوت و متنوع و روشهاي ارزيابي و ويروس شناسي ، به خوبي امكان پذير نيست.
اما در مواقع بروز بيماري آنفلونزاي انساني ، نمونه هاي دهاني از نمونه هاي تهيه شده از بيني مفيدترمي باشد .
روش ((ارزيابي پادگي سريع )) Rapid antigen assay در تشخيص آلودگي آنفلونزاي طيور مي تواند موثر واقع شود اما اين روش از ويژگي پايين و قدرت پيشگويي ضعيفي در تشخيص اين ويروس برخوردار است .
روش جداسازي RNA ويروسي از نمونه هاي تنفسي ، جهت تشخيص اوليه بيماري داراي حساسيت بالايي است ، البته حساسيت آزمايش فوق به ميزان پرايمر و روش ارزيابي استفاده شده ،بستگي دارد .
تاييد آزمايشگاهي بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) نيازمند حداقل يكي از موارد زير است :
كشت مثبت ويروسي
ارزيابي مثبت حضور RNA ويروس توسط روش PCR
ارزيابي مثبت آزمايش ايمونوفلورسنت جهت اثبات حضور پادگن با استفاده از پادتن هاي منوكلونال در مقابل H2
افزايش تيتر پادتن اختصاصي H5 كمي بيش از 4 برابر در 2 نمونه از سرم
بستري شدن در بيمارستان
هرگاه تعداد افراد مستعد و يا مبتلا به بيماري آنفلونزاي محدود بود و شرايط بيمارستان ميسر بود ، مي بايست افراد بيمار ، قرنطينه شده ، جهت معاينات باليني ،آزمايشهاي مناسب تشخيص و درمان ضد ويروسي ، تحت مراقبت ويژه قرار گيرند .
اگر بيماران مبتلا ، زود از بيمارستان مرخص شوند مي بايست اين افراد و خانوادهايشان تحت آموزشهاي لازم جهت مراقبت از بهداشت فردي و روشهاي كنترل آلودگي قرار گيرند . درمانهاي نگهدارنده به همراه تدارك كپسول اكسيژن و امكانات تهويه تنفسي اسا مديريت بيماري فوق است .
استفاده از مه پاش در محيط و ماسك هاي حاوي جريان بالاي اكسيژن ، در جلوگيري از انتشار سندرم حاد تنفسي (SARAS) دخيل است و اين روشها مي بايست حتماً به همراه روشهاي جلوگيري از انتقال بيماري لز راه هوا اجرا شود .
عوامل ضد ويروس :
بيماران مستعد آلودگي با ويروس آنفلونزاي طيور(H5N1) مي بايست فوراً پس از آگاهي از نتايج آزمايشگاهي ،داروي ممانعت از نور آمينداز را دريافت دارند . دز مطلوب و مدت زمان درمان توسط درمان توسط اين داروها دقيقاً مشخص نيست . اين داروها به طور معمول در حداقل دز مورد نياز تجويز مي شوند . اين ويروس ها در شرايط آزمايشگاهي نسبت به دو داروي ((اوسلتاميوير )) (oseltamivir ) و زاناميوير (znamaivir) حساس مي باشند . اوسلتاميوير خوراكي و زاناميوير موضعي در مدل هاي حيواني در مقابل ويروس آنفلونزاي طيور (H5N1) فعال مي باشند .
مطالعات برروي موشهاي آزمايشگاهي نشان مي دهد كه سويه ي جدا شده در سال 2004 در مقايسه با سويه ي ويروس آنفلوانزاي طيور (H5N1) در سال 1997 ، به دز بالاتري از اوستلتاميوير و همچنين دوره ي درماني طولاني تري (8 روز) نيازمند است تا بتواند اثرات ضد ويروسي را نشان دهد و باعث نجات بيمازان از مرگ شود .
زاناميوير استنشاقي در موارد آنفلوانزاي طيور (H5N1) در انسان مورد مطالعه قرار نگرفته است . درمان زود هنگام از جهت باليني بسيار موثر واقع مي شود ، با توجه به اينكه در هنگام درمان نيز احتمال تكثير ويروس وجود دارد .
مطالعات باليني استفاده از داروهاي فوق يعني اوسلتاميوير خوراكي و زاناميوير استنشاقي ، به 2 صورت مقايسه اي استفاده از ميزان دز معمول دارو و استفاده از 2 برابر دز قبلي، نشان مي دهد كه بردن در مقابل هر دو ، داراي تحمل يكسان است و در نشانه هاي باليني و يا تاثيرات ضد ويروسي در بدن بزرگسالان مبتلا ،هيچ تفاوت مشخصي بين اين 2 مقدار دارو مشاهده نمي شود .
دز تاييد شده اوسلتاميوير جهت درمان سريع موارد خفيف بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) .
الف ) بزرگسالان : 75 ميلي گرم ، 2 بار در روز ، به مدت 5 روز .
ب ) كودكان بزرگ تر از يكسال ( بر اساس وزن بدن ) ، 2 بار در روز ،به مدت 5 روز
1- 30 ميلي گرم براي وزن كمتر از 15 كيلوگرم
2- 45 كيلوگرم براي وزن بين 15 تا 23 كيلوگرم
3- 60 ميلي گرم براي وزن بين 23 تا 40 كيلوگرم
40 75 ميلي گرم براي وزن بيش از 40 كيلوگرم .
دز تاييد شده اوسلتاميوير در موارد حاد بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) :
- بزرگسالان : 150 ميلي گرم ، 2 بار در روز ،به مدت 7 تا 10 روز
مقاومت شديد ويروس عليه اوسلتاميوير ،به دليل جانشين شدن يم اسيد آمينه در N1 نورآمينيداز ويروس مي باشد . چنين سويه ي مقاومي در 16 درصد از كودكان مبتلا به آنفلونزاي فوق كه اوسلتاميوير دريافت كرده بودند مشاهده شد .
اخيراً مقاومت مذكور در برخي بيماران مبتلا به اين بيماري كه توسط اوسلتاميوير درمان شده اند نيز مشاهده شده كه اين مساله چندان دور از انتظار نبود .
مقاومت ويروسي سويه ي H1N1 در مقابل اوسلتاميوير در موش هاي آزمايشگاهي ، قابل انتقال به نسل بعد است .
برخي از سويه ها نسبت به زاناميوير كاملاً حساس باقي مي مانند و بخشي در شرايط آزمايشگاه به طور تجربي در مقابل بازدارنده نور آمينيداز ((پراميوير)) از خود حساسيت نشان مي دهد .
بر خلاف نمونه هاي جدا شده در همه گيري 1997 ، جدايه هاي اخير انساني آنفلوانزاي طيور (H5N1) نسبت به بازدارنده هاي M2 ((آمانتادين )) و ((ريمانتادين )) داراي مقاومت بالايي بودند ،و در نتيجه اين دارو به هيچ وجه نقش درماني در بيمارن فوق ندارند . تحقيقات باليني نشان مي دهد كه بهترين عوامل ضد ويروس مفيد جهت درمان ، شامل زاناميوير ، پراميوير ، بازدارنده هاي نورآمينيداز با اثر طولاني در صورت امكان اينترفرون آلفا مي باشند .
تعديل كننده هاي ايمني Immunomodulators
كورتيكواستروييدها – بدون اينكه تاثيرات آنها به طور دقيق اثبات شده باشد – آزادانه در درمان بيماري آنفلونزاي طيور (H5N1) مورد استفاده قرار مي گيرند . در ميان 5 بيماري كه درسال 1997 تحت درمان با كورتيكواستروييدها قرار گرفته بودند ، تنها 2 بيمار كه در مرحله ي فيبروپروليفراتيو از ARDS دارو را مصرف كرده بودند نجات يافتند . در آزمايشي تصادفي در ميتنام ،تمتم 4 بيماري كه دگزامتازون دريافت كرده بودند جان خود را دست دادند . اينترفرون آلفا داراي فعاليت ضد ويروسي و تعديل كنندگي ايمني مي باشد ، اما مي بايست پيش از استفاده ي عادي از اين ماده ، فعاليت تعديل كنندگي ايمني آن آزمايش شده ، به اثبات برسد .
پيشگيري :
واكسيناسيون و ايجاد مصونيت :
هيچ نوع واكسني عليه ويروس آنفلونزاي طيور (H5) براي انسان به صورت تجاري قابل دسترس نيست .
واكسن هاي جديد H5 داراي قدرت ايمني زايي پايين مي باشد و مي بايست در 2 دز با حجم بالاي پادگني مصرف شوند و يا با اضافه كردن ماده ي كمكي (adjuvant) ((MF59)) باعث ايجاد پاسخ مناسب پادتني در بدن شوند .
تززريق سومين مرتبه ي واكسن ادجوان H5 سال 1997 در بيماران مبتلا در سال 2004 باعث ايجاد واكنش متقاطع ميان پادن ها شد .
با استفاده از روش ((ژنتيك معكوس )) (ReVerse genrtictis) و نمونه هاي ويروسي آنفلوانزاي طيور H5 كه اخيراً جدا شده اند ، به علاوه چند نوع واكسن مطرح شده ي ديگر نيز تحت بررسي و مطالعه مي باشند .
برخي از اين نوع واكسن هاي غير فعال كه حاوي مقادير بالاي هماگلوتينين مي باشند و براي انسانهاي مبتلا به H5N1 در سال 2004 استفاده شده اند باعث ايجاد ايمني مناسبي در بدن مي شوند .
يكي از تحقيقاتي كه لازم است به سرعت مورد مطالعه قرار گيرد ، استفاده از ادجوان هايي مانند زاج سفيد (Alum) در واكسن ها مي باشند .
هم اكنون واكسن هاي زنده ي ضعيف شده نيز در دست مطالعه هستند . با استفتده از اين نوع واكسن ها به صورت يك دز منفرد ، كودكان در مقابل آنفلوانزاي انساني مصون مي شوند .
كنترل آلودگي در بيمارستان :
توصيه هايي كه در اين زمينه صورت مي گيرد ، جهت كاهش انتقال بيماري به كاركنان بيمارستان و ساير بيماران بستري در بيمارستان مفيد است .
تاثير ماسك هاي جراحي ،حتي بهترين نوع آن ، در جلوگيري از انتشار بيماري نسبت به ماسك هاي N-95 بسيار پايين تر است البته در صورتي كه ماسك هاي فوق در دسترس نباشند ،مي توان از آنها استفاده كرد .
جهت پيشگيري از وقوع بيماري فوق در افرادي كه در تماس با بيماران هستند و هيچ حفاظي در مقابل آن ندارند ،مي توان 75 ميلي گرم اوستلتاميوير يك بار در روز و به مدت 7 تا 10 روز تجويز نمود .
در صورتي كه شواهد موجودحاكي از انتقال آنفلوانزاي طيور (H5N1) از انسان به انسان باشد و يا اينكه احتمال خطر شيوع بيماري در انسان بالا باشد ، مي بايست حتي الامكان از درمان هاي پيشگيري كننده بهره جست .
خانواده و تماس نزديك افراد با يكديگر:
زماني كه افراد خانواده در تماس مستقيم با يكديگر هستند و موارد بيماري در بين آنها مشاهده مي شود ، مي بايست اقدامات و درمانهاي پيشگيرانه را در رابطه با ساير افراد جدي گرفت .
دماي بدن و نشانه هاي بيماري در نزديكان شخصي كه گمان مي رود بيمار است و يا اينكه بيماري وي تشتشخيص داده شد ،مي بايست به طور مرتب كنترل شود . البته امروزه ضمن تحقيقي كه بر روي اشخاص ، در عرض يك هفته پس از آخرين برخورد با فرد بيمار صورت گرفته ، اين طور به نظر مي رسد كه خطر انتقال ثانويه ي بيمار بسيار پايين است .
اگر شواهد ،حاكي از آن باشد كه امكان نتقال بيماري از انسان به انسان وجود دارد ، قرنطينه ي افرادي كه در تماس با بيماران هستند الزامي مي شود . همچنين براي ساير افرادي كه حفتظتي در برخورد با فرد بيمار و يا منبع آلودگي محيطي ( مانند برخورد با پرندگان ) ندارند و ممكن است دچار بيماري آنفوالنزاي طيور (H5N1) شوند و بيماري به آنها منتقل گردد ،استفاده از درمانهاي پيگيري كننده توسط داروهاي شرح داده شده الزامي است .
بحث
پرندگان بيمار ، نخستين منبع آلودگي آنفلوانزاي طيور (H5N1) در آسيا به حساب مي آيند . در حال حاضر انتقال بيماري ميان انسانها بسيار محدود است ،اما بازرسي مرتب و مكرر جهت تشخيص سازش ويروس در بدن ميزباني مانند انسان بسيار ضروري به نظر مي رسد .
آنفلوانزاي طيور (H5N1) در انسانها ، در مقايسه با آنفلوانزاي انساني از جهات مختلفي متفاوت لست ، به عنوان مثال راه هاي انتقال ، شدت نشانه هاي باليني ،بيماريزايي و احتمالاً پاسخ به درمان نيز متفاوت مي باشد .
قرنطينه فرد بيمار در حالي كه فاقد نشانه هاي خاص و ويژه اي از بيماري مي باشد ، كمي دشوار به نظر مي رسد . در چنين موادري مي بايست الزاماً جزئيات برخوردها ، تاريخچه ي مسافرت ها و يا اينكه آيا با پرندگان بيمار در تماس بوده يا نه دقيقاً مورد بررسي قرار گيرد .
آزمايش Rapid antigen فاقد حساسيت است و تاييد تشخيص بيماري نيازمند روشهاي پيچيده ي آزمايشگاهي مي باشد .
بر خلاف آنفلوانزاي انساني ، نمونه هاي دهاني نسبت به نمونه هاي بيني در آنفلوانزاي طيور H5N1 حاوي تيتر ويروسي بالاتري است . از اين رو جهت تشخيص بيماري ، بررسي نمونه هاي سو آب دهاني يا نمونه هاي تهيه شده از دستگاه تنفسي تحتاني و پايين تر مورد نياز است .
افراد بيمار با بازدارنده هاي M2 كاملاً مقاومند و افزايش دز خوراكي اوسلتلميوير در موارد حاد بيماري مفيد مي باشد .
علي رغم پيشرفت هاي اخير ،هنوز اطلاعات مربوط به همه گيري شناسي و مديريت بيماري آنفلوانزاي طيور(H5N1) در انسان كامل نيست .
هم اكنون اين طور به نظر مي رسد كه همكاري بين المللي بيشتر ـ در رابطه با تحقيقات باليني و همه گيري شناسي بيماري فوق در موسسات تحقيقاتي كشورهاي در گير با موارد بيماري آنفلوانزاي طيور (H5N1) بسيار ضروري و فوري است .
Reference :
Beigel john , H.et al (2005) Avain influenza A (H5N1) infection in human . The writing committee of the word health organization (WHO) Consultation on human influenza A/H5 The NEW ENGLAND JORNAL of MEDICINE WWW.NEJM.ORG
منبع : ويژه نامه چكاوك – آذر 84
+ نوشته شده در سه شنبه هفدهم آذر ۱۳۸۸ ساعت 19:51 توسط مهیار حاجی اسفندیاری
|